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姓名 |
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性别 |
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申请项目名称 |
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贴照片处
（2寸彩色证件照片） |
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拼音 |
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出生年月日
（与户口本一致） |
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现就读年级 |
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身份证号 |
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护照号码 |
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护照有效期 |
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学校名 |
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英文校名 |
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学校地址 |
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邮编 |
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学校联系人 |
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电话 |
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传真 |
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家庭住址 |
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邮编 |
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通信地址 |
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邮编 |
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家庭电话 |
区号（ ） |
本人电子邮件 |
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父亲姓名 |
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出生日期 |
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职业 |
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工作单位 |
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联系电话 |
区号（ ） |
手机 |
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传真 |
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电子邮件 |
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母亲姓名 |
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出生日期 |
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职业 |
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工作单位 |
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联系电话 |
区号（ ） |
手机 |
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传真 |
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电子邮件 |
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紧急联系人(非父母) |
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关系 |
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联系电话 |
区号（ ） |
手机 |
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主要社会关系是否有人在国外 |
是 （ ） 否 （ ） |
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姓名 |
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与学生关系 |
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所在国家/城市 |
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驻外原因 |
长期居住（ ） 长期工作（ ） 短期工作／学习（ ） 其他（ ） |
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有无饮食禁忌 |
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是否晕车 |
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有无宗教信仰 |
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是否有过敏经历 |
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本人申请签证情况 |
1. 申请时间: 2. 前往国家: 3. 签证类别:
4. 是否曾被拒签驱逐出境: 5. 是否已申请或正在申请海外定居: |
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父母申请签证情况 |
1. 申请时间: 2. 前往国家: 3. 签证类别:
4. 是否曾被拒签驱逐出境: 5. 是否已申请或正在申请海外定居: |
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第一外语 |
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学习时间 |
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水平 |
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第二外语 |
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学习时间 |
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水平 |
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个人简历 |
（特长、爱好、性格、交往能力、学习成绩、课余安排、身体状况等）
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奖惩情况 |
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学生及家长
意见 |
根据项目规定，学生不可因种族、家庭条件、地理位置等原因选择接待家庭及其所在城市和地区，而应由国外项目组织统一安排分配。
１．请选择是否服从分配： 是（ ） 否（ ）
２．保证以上填写内容均属实
学生签名: 父亲签名： 母亲签名：
年 月 日 |
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学生生理和心理健康状况 |
校医签名： 年 月 日 |
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学校意见 |
校长签名： 年 月 日 （盖章） |
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面试小组
意见 |
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填表说明
１．本表请填写一式三份，两份交学校，一份由申请者本人留存。
２．空白表格可复印使用， 请使用黑色、蓝色钢笔或签字笔填写。
３．表格应如实填写，如发现内容不实，即取消参加项目资格，后果自负。
４．请仔细阅读表格各项，认真逐项填写，不得随意涂改。
５．表格所有空白项应填写完整，不得留空。如遇不适用的情况，请填“无”或“/”，必要时可用文字注释，如空格不够或有其他详细说明，请另附纸。
６．表中所有需要签名处须本人手签，不得漏签或代签，学校及教育局应在表格指定处盖章。
７．请务必提供个人及父母的电子邮件、电话、手机等详细联系方式，以便联系。
８．表中填有曾获得过某奖励，请务必附清晰的奖励证书复印件一份，否则视为无
效。
９．表中“出生年月日”及“身份证号”一栏，须与学生户口本一致。“父母出生日期”因项目签证阶段需要，请填写具体到年月日。
10．请如实填写“签证申请情况”栏，如已有身份证、护照，请务必同时提供身份证复印件、护照首页照片页及所有签证页复印件。
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